چهارشنبه, ۰۲ آذر ۱۴۰۱
۱۵:۴۱
۲۴۴
به گزارش روابط عمومی سازمان نظام صنفی رایانه‌ای استان تهران، تعداد مراکز طرف قرارداد بیمه ما که در سال 1401 با این سازمان نیز قراردادی منعقد کرده است، در سطح کشور از کمتر از هزار و 500 مرکز در سال 1399 به بیش از سه هزار مرکز رسیده است و استان تهران نیز با تعداد 823 مرکز طرف قرارداد بیشترین سهم را در این توسعه دارا بوده است. البته این بیمه همواره در تلاش بوده تا بهترین و معتبرترین مراکز درمانی کشور در سبد مراکز طرف قرارداد این شرکت قرار داشته باشند.
به اطلاع اعضای محترم سازمان می‌رساند در بیش از دو هزار و 300 مرکز، خدمات معرفی‌نامه آنلاین ارائه شده و سایر مراکز نیز با ارائه معرفی نامه‌ای که توسط شبکه خدماتی بیمه ما صادر شده است، خدمات درمانی به بیمه شدگان ارائه می‌شود.
خدمات معرفی نامه آنلاین به این معنا است که بیمار یا بیمه شده لازم نیست پیش از حضور در مرکز درمانی، به مراکز بیمه مراجعه کند و صرفاً با اطلاع از شرایط عمومی و در دست داشتن کارت شناسایی و دستور پزشک خود می‌تواند به مرکز درمانی مورد نظر مراجعه کند و در همان مرکز تحت پوشش بیمه مشخص و محاسبه شده و بیمار پذیرش می‌شود و صرفاً موارد خارج از پوشش قرارداد بیمه یا سهم فرانشیز از او دریافت می‌شود.
همانطور که اشاره شد در سایر مراکز طرف قرارداد بیمه ما که هنوز امکان ارائه خدمات معرفی نامه آنلاین را ندارند، بیمه شده می‌تواند قبل از مراجعه به مرکز درمانی طبق ضوابطی که توسط شبکه بیمه ما اطلاع‌رسانی شده است نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام کرده و در زمان مراجعه به مرکز درمانی با ارائه معرفی نامه مذکور، پذیرش شود و صرفاً موارد خارج از پوشش قرارداد بیمه یا فرانشیز را پرداخت نماید.
در این زمینه بیمه ما پیشنهاد می‌کند: «با توجه به موارد فوق و با عنایت به اینکه بیمه شدگان در مراکز طرف قرارداد با کمترین میزان پرداخت یا حتی در مواردی بدون پرداخت هزینه پذیرش می‌شوند، پیشنهاد می‌کنیم در برنامه ریزی درمانی خود تا حد امکان به این مراکز مراجعه کنند.
البته این به این معنی نیست که در صورت مراجعه به سایر مراکز درمانی که طرف قرارداد بیمه ما نیست، امکان دریافت خسارت درمانی وجود ندارد، بلکه میزان سهولت در حالت اول بالاتر بوده و لازم نیست هزینه‌ای که تحت پوشش بیمه است از جیب یا حساب بیمار خارج شود. اما در صورت مراجعه بیمه شده به مراکزی که طرف قرارداد بیمه ما نیستند، بیمه شده کل هزینه خدمات درمانی را پرداخت کرده و سپس مستندات پرداختی را مطابق ضوابط اطلاع‌رسانی شده برای شرکت بیمه ارسال می‌کند و پس از بررسی و محاسبه موارد تحت پوشش، خسارت مربوطه به حساب بیمه شده واریز می‌شود.»
همچنین بیمه شدگان محترم می‌توانند جهت اطلاع از آخرین لیست مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ما به وب سایت این شرکت، بخش امور مشتریان، مراکز درمانی و یا این لینک مستقیم مراجعه کنند.
شرایط پذیرش بدون هزینه
یکی از شرایط اولیه ثبت نام در بیمه درمان تکمیلی این است که فرد دارای بیمه پایه باشد که در کشور ما مهم ترین آنها بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت هستند. در صورتی که مرکز درمانی مراجعه شده طرف قرارداد همان شرکت بیمه پایه باشد و همزمان طرف قرارداد بیمه ما نیز باشد، فرد بیمه شده از پرداخت فرانشیز معاف خواهد بود. در ادامه در صورتی که کل آیتم‌های درمانی مورد نظر نیز تحت پوشش قرارداد بیمه پایه و بیمه مکمل باشند، عملاً بیمه شده بدون پرداخت هیچ هزینه ای پذیرش خواهد شد.
همانطور که اشاره شد تلاش اصلی و اولویت همکاران ما در انعقاد قرارداد با مراکزیست که به دلیل رتبه فنی و سطح پزشکان و امکانات درمانی بیشترین متقاضیان را دارند و خوشبختانه در 95 درصد موارد توفیق حاصل شده است. اما در این بین اندک مراکزی هستند که تعرفه های درمانی مصوب را قبول نداشته و با توجه به اینکه شرکت‌های بیمه هزینه های درمانی را مطابق تعرفه مذکور پرداخت می‌کنند، اصولاً با هیچ شرکت بیمه‌ای قرارداد ندارند و اولویت آنها دریافت هزینه خارج از تعرفه و به صورت نقد از بیمار است.
چنانکه بیمه شده با استفاده از معرفی نامه آنلاین یا آفلاین در یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد و به طور ویژه بیمارستان‌ها پذیرش یا مثلاً بستری شود احتمال پایینی وجود دارد که هزینه‌هایی که در پوشش قرارداد است، از او به صورت نقدی دریافت شود.
چرا که برخی پزشکان نیز به دلیل عدم قبول تعرفه‌های مصوب، به بیمار یا مرکز درمانی اعلام می‌کنند که حق العمل خود را نقدی از بیمار دریافت می‌کنند و کاری به اینکه بیمار تحت پوشش بیمه است ندارند.
همچنین چنانکه بیمه شده با استفاده از معرفی نامه آنلاین یا آفلاین به مرکز درمانی مراجعه کرده و خدمات دریافت کرده است، باید پس از اینکه ریزهزینه ها و صورت‌حساب‌ها از سوی مرکز درمانی برای شرکت بیمه ما ارسال شد، به اداره خسارت بیمه اشخاص بیمه ما واقع در ساختمان مرکزی شرکت بیمه ما مراجعه کرده و با تحویل یک کارت شناسایی معتبر، پرونده درمانی خود را دریافت و جهت دریافت سهم بیمه پایه به بیمه‌گر پایه خود ارائه کند.
در صورتیکه مرکز درمانی مورد نظر طرف قرارداد بیمه ما نبوده یا به هر دلیل همه هزینه را بیمه شده شخصا پرداخت کرده، باید ابتدا کل پرونده را برای دریافت سهم بیمه پایه به دفاتر آن شرکت بیمه تحویل داده و در همان مرکز کپی برابر اصل مدارک را دریافت کند. پس از دریافت سهم بیمه پایه، مدارک برابر اصل شده و رسید خسارت دریافتی را تحویل شرکت بیمه ما دهند.
